* Obligatorio Nombre completo * Correo * Edad * Teléfono * ¿En qué Estado de la República vives? * AguascalientesBaja CaliforniaBaja California SurCampecheCiudad de MéxicoChihuahuaChiapasCoahuilaColimaDurangoGuanajuatoGuerreroHidalgoJaliscoEstado de MéxicoMichoacánMorelosNayaritNuevo LeónOaxacaPueblaQuerétaroQuintana RooSan Luis PotosíSinaloaSonoraTabascoTamaulipasTlaxcalaVeracruzYucatánZacatecas Sexo * FemeninoMasculino ¿Qué enfermedad tienes? * AcnéAlopeciaCáncer de pielDermatitis atópicaEczemaHidradenitis supurativaHongosLupusMelasmaPiojosPsoriasisQueratosisRosaceaTiñaVerrugasVitiligo ¿Qué sintomas has tenido? * ¿Cómo te enteraste de la Fundación? ¿Te gustaría recibir noticias sobre tu enfermedad? * SíNo
